利用に際しての契約書類まとめ
私は株式会社アイ支援センター及び就労継続支援事業所 hibino-shiawase 職員
(氏名 )から、下記項目について説明を受け同意したことを確認
したうえで株式会社アイ支援センターと利用契約を締結するものとします。
□ 就労継続支援(A型・B型)事業 利用契約書
□ 就労継続支援(A型・B型)事業 重要事項説明書
□ 個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書
契約日(サービス提供開始日):
利用者 住 所
氏 名 印
(必要に応じて)
代理人 住 所
氏 名 印
事業者 北海道札幌市清田区清田 8 条 3 丁目 25 番 13 号-103
株式会社アイ支援センター
代表取締役 長谷川 瑠璃子
就労継続支援事業所 hibino-shiawase
就労継続支援(A 型・B 型)事業 利用契約書
株式会社アイ支援センター/就労継続支援事業所 hibino-shiawase(以下
「事業者」といいます。)は、利用者が事業者から提供される就労継続支援
(A 型・B 型)事業を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次の
とおり契約(以下「本契約」といいます。)を締結します。
第1章 総 則
(契約の目的)
第 1 条 本契約は、障害者総合支援法に基づく就労継続支援(A 型・B 型)事業
について、事業者が提供する就労継続支援(A 型・B 型)事業の内容と利
用者が支払うべき料金との関係を明確にし、利用者と事業者の双方の理
解と合意のもとに就労継続支援(A 型・B 型)事業が提供されることを目
的とします。
(就労継続支援サービス)
第 2 条 事業者は、別紙「重要事項説明書」に定める内容の就労継続支援(A
型・B 型)事業を利用者に提供するものとします。
第2章 サービス計画
(相談及び援助)
第 3 条 事業者は、常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の適確
な把握に努め、利用者の相談に適切に応じるとともに、必要な助言その
他の支援を行うものとします。
(個別支援計画の作成)
第 4 条 事業者は、利用者の個別支援計画を作成し、これに基づいた就労継続
支援(A 型・B 型)サービスを提供するものとします。
2 前項の個別支援計画について、事業者は次の各号の業務を職員に行わ
せるものとします。
(1) 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上
で、就労継続支援(A 型・B 型)事業の目標及びその期間、サービスの内
容、サービスを提供する上での留意点などを盛り込んだ個別支援計画を
作成するものとします。
(2) 前号の個別支援計画については、その内容を記した書面を利用者に交
付・説明し内容の確認ならびに記名捺印を受けるものとします。
(3) 個別支援計画にもとづくサービス提供の現況等については、少なくと
も6ヶ月に1回、もしくは利用者の要請があった場合には調査・検証する
ものとします。
(4) 前号の調査・検証の結果、個別支援計画変更の必要があると認められ
る場合は、利用者と協議して、計画を変更することにし、その内容を記
した書面を利用者に交付・説明し、内容の確認ならびに記名押印を受け
るものとします。
第3章 利用料金
(利用料金)
第 5 条 事業者は、就労継続支援(A 型・B 型)事業の提供に当たってはあらか
じめ利用者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明し、利用
者の同意を得るものとします。
2 利用者は、就労継続支援(A 型・B 型)事業の対価として定められた訓
練等給付費対象料金の利用料金を事業者に支払うものとします。
3 利用者は本人の希望による訓練等給付費対象外サービス提供の対価とし
て別紙「重要事項説明書」に定める利用料金を事業者に支払ものとしま
す。
事業者は、訓練等給付費対象外サービスに要する費用を、物価の変動
その他の理由により相当な額に改定することが出来るものとします。な
お、改定した場合は別紙「重要事項説明書」にその旨記載するものとし
ます。
4 第2項および第3項の利用料金のうち、月を単位とするものについて
は、利用者が月の初日以外の日に該当サービスの利用を開始した場合、
あるいは、月の末日以外の日に利用を終了した場合は、該当月の暦日数
を基礎として、利用日数の割合で計算した額を支払うものとします。
(利用料金の支払い等)
第 6 条 事業者は、当月の利用料金合計額の請求書を、翌月 10 日までに利用者
にお渡しするものとします。
2 利用者は、前項により請求のあった利用料金の合計額を、翌月の 25 日
までに支払うものとします。ただし、原則として給与や工賃から自己負
担分を差し引きます。
3 訓練等給付費対象外サービスでその費用が利用者個人の消費にかかる
ものはその都度費用を実費負担していただきます。
第4章 生産活動
(賃金の支払)
第 7 条 事業者は個々人の能力、適性に応じて、作業の内容を定め適切な生産
活動支援を行うと共に、その労働に対して雇用契約に基づき賃金を支払
います。
(利用者への支援)
第 8 条 事業者は、日常生活上の支援や職場実習等の訓練に当たっては、利用
者の自立の支援及び日常生活支援の充実に資するよう、適切な技術をも
って行います。
(地域生活移行)
第 9 条 事業者は、生産活動を通じて、就労支援やグループホーム等による地
域生活移行への支援を行います。
第5章 事業者の義務
(事業者の姿勢)
第 10 条 事業者は、利用者の人間としての尊厳を重んじる姿勢を堅持すると共
に、法律及び事業者の定めた諸規程を遵守し、事業者としての義務を果
たします。
(安全配慮義務)
第 11 条 事業者は、サービスの提供に当たって、利用者の生命、身体、財産の
安全・確保に配慮するものとします。
2 事業者は、常に利用者の健康に注意すると共に、利用者の体調・健康状
態からみて必要な場合には、医師と連携し、利用者からの聴取・確認を
行ったうえで、必要なサービスを実施するものとします。
3 事業者は、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため
緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限す
る行為を行わないものとします。なお、こうした行為を行う場合は速や
かに法定代理人に報告するものとします。
4 事業者は、利用者に対する就労継続支援(A 型・B 型)事業の提供につ
いて記録等を作成し、それを事業者が定める(個人情報の取り扱いにつ
いて)で規定するとおり保管するものとします。
5 事業者は、利用者のプライバシーの保護について、十分な配慮をする
ものとします。ただし、就労継続支援(A 型・B 型)事業の実施及び安全
衛生上の管理の必要があると認められる場合、利用者は、事業者及び職
員が更衣室などに立ち入り、必要な措置を取ることを認めるものとしま
す。
(守秘義務)
第 12 条 事業者は、正当な理由がある場合を除き、利用者またはその家族の個
人情報を他に漏らさない義務を負うものとします。
2 事業者は、職員が退職後、在職中知り得た利用者またはその家族の個
人情報を漏らすことのないように必要な措置を講じるものとします。
第6章 利用者の義務
(施設利用規則の遵守)
第 13 条 利用者は、施設利用規則を守るよう努めます。
(利用者の施設利用上の注意義務等)
第 14 条 利用者は、共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するもの
とします。
第7章 損害賠償
(損害賠償)
第 15 条 事業者は、本契約に基づく就労継続支援(A 型・B 型)事業の実施に伴
って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償
する責任を負うものとします。また、第 13 条に定める守秘義務に違反
した場合も同様とします。
2 事業者は前項の損害賠償責任履行については速やかに行うものとします。
3 利用者は、故意または過失により事業者に損害を与え、または無断で備
品の形状を変更したときは、その損害を弁償し、または原状に復する責
務を負うものとします。なお、損害賠償の額は利用者本人の心身の状況
を考慮して減免出来るものとします。
第8章 契約の終了
(契約の終了事由)
第 16 条 利用者または事業者が次の各号のいずれかに該当した場合、本契約は
終了するものとします。
(1) 利用者が死亡した場合
(2) 訓練等給付費が必要ないと決定された場合
(3) 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない
理由により施設を閉鎖した場合
(4) 施設の滅失や重大な毀損により、就労継続支援(A 型・B 型)事業の
提供が不可能になった場合
(5) 事業者が就労継続支援(A 型・B 型)事業所の指定を取り消された場
合または指定を辞退した場合
(利用者からの契約解約)
第 17 条 利用者は 30 日以上の予告期間をおいて文書で事業者に通知することに
よりこの契約を解約することが出来るものとします。ただし、次の事由
に該当する場合には文書で通知することによりこの契約を解約すること
が出来るものとします。
(1)事業者が正当な理由なく就労継続支援(A 型・B 型)事業を提供しな
い場合。
(2)事業者が第 13 条に定める守秘義務に違反した場合。
(3)事業者が故意または過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つ
けたり、著しい不信行為があったとき、その他本契約を継続しがた
い重大な事情が認められる場合。
(4) 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、もしくは傷つ
ける恐れがあるにもかかわらず、事業者が適切な対応を取らない場
合。
(事業者からの契約解除)
第 18 条 事業者は、やむを得ない理由がある場合には、30 日以上の予告期間
をおいて文書で通知することによりこの契約を解約することができるも
のとします。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知するこ
とにより、直ちに本契約を解約することが出来るものとします。
(1) 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項につ
いて、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契
約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
(2) 第6条に基づき利用者が事業者に支払うべき就労継続支援(A 型・B 型)
事業の利用料金を3ヶ月以上滞納し、相当期間を定めて督促したにも
かかわらず、その期限までに支払われない場合。
(3) 利用者が最終利用日から正当な理由なく無断で 1 カ月を超えて利用し
なかった場合。
(4) 別途定める事業所規則を遵守できず、事業者からの再三の改善要求に
もしたがえない場合。
(契約の終了に伴う援助)
第 19 条 本契約が終了し利用者が就労継続支援(A 型・B 型)事業を終了する
場合には利用者の希望により事業者は利用者の心身の状況、置かれてい
る環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を速やかに行
うものとします
(1) 適切な医療機関または日中活動系の事業所等の紹介
(2) グループホーム等の居宅支援事業の紹介
(3) その他の保険医療サービス、福祉サービスの提供者の紹介
(明け渡しと精算)
第 20 条 本契約が終了する場合において、利用者はそれまでに提供された就労
継続支援(A 型・B 型)事業に対する第6条に基づく利用料金支払い義
務及びその他の条項にもとづく義務を履行した上で、ロッカー等を明け
渡すものとします。また、作業着等の貸与物品についても同様とします。
(残置物の引渡し等)
第 21 条 事業者は、本契約が終了した後において、利用者の残置物がある場合、
利用者、または法定代理人等にその旨を連絡するものとします。
- 利用者または法定代理人等は、前項の連絡を受けた後、1 週間以内に残
置物を引き取るものとします。 - 事業者は、前項に定める期間を過ぎても、利用者または法定代理人等が
残置物を引き取らない場合は、適当な者に委託して、当該残置物を利用
者または法定代理人等に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに
係る費用は利用者または法定代理人等が負担するものとします。
第9章 その他
(苦情解決)
第 22 条 事業者は、提供した就労継続支援(A 型・B 型)事業に関する利用者
等からの苦情に対して、苦情解決に関する規則にもとづき、苦情を受け
付ける窓口等を設置して適切に対処するものとします。
- 事業者は、利用者又は法定代理人等が苦情を申し立てた場合、これを理
由とする不当な扱いは一切しないものとします。
(身元引受人)
第 23 条 事業者は、利用者に対し、法定代理人が選定されるまでの間、身元引
受人を求めるものとします。ただし、社会通念上、これが出来ない相当
の理由があると認められる場合は、その限りではありません。 - 身元引受人は、本契約にもとづき利用者の債務を負うときは、利用者と
連帯して履行の責任を負うものとします。 - 身元引受人は、前項の義務のほか、次の各号の責任を負うものとします。
(1) 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に
進行するように事業者に協力すること。
(2) 第 17 条第2号以下の各号のいずれかに該当して契約が終了した場合、
事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先確保に
努めること。
(3) 利用者が死亡した場合の遺体の引き取り、遺留金品の処理その他必
要な措置を行うこと。
(協議事項)
第 24 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業
者は障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠
意をもって協議するものとします。
指定就労継続支援(A 型・B 型) 重要事項説明書
この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対し
て、社会福祉法第 76 条の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約
を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。
- サービスを提供する事業者
○名称 株式会社アイ支援センター
○所在地 北海道札幌市清田区清田 8 条 3 丁目 25 番 13 号-103
○電話番号 011-887-8116
○代表者氏名 代表取締役 長谷川 瑠璃子
○設立年月 令和 2 年 4 月 27 日
2.利用施設
○事業所の種類 指定就労継続支援(A 型・B 型)事業所
令和 5 年 7 月 1 日指定
○事業所の名称 「hibino-shiawase」
(事業所番号) 0110405008
○事業所の所在地 札幌市白石区菊水 2 条 3 丁目 1-25
○連絡先 TEL 011-374-4660
○管理者 長谷川 幸郎
○サービス管理責任者 長谷川 幸郎
○通常のサービス実施地域 札幌市および北海道全域(左記以外の利用希望者に対し実
施する場合もあります)
○主たる対象者 特定なし
○定員 A 型午前 20 名/午後 20 名
B 型午前 20 名/午後 20 名
○開設年月日 令和 5 年 7 月 1 日
○第三者機関評価実施状況 なし
3.サービスの目的・運営方針
○目的 通所による雇用契約等に基づく就労の機会を提供するとともに、
一般就労に向けた知識、能力が高まった者について、一般就労
への移行に向けて支援します。
○運営方針 関係法令を遵守し、他の社会資源との連携を図った適性且つき
めの細かな就労継続支援(A 型・B 型)のサービスを提供します。
4.サービスに係る施設・設備等の概要
(1) 施 設
建物 延べ床面積 132.24 m2
(2) 主な設備
設備の種類 部屋数 備 考
訓練・作業室 1 室 事務室と兼用
相談室 1 室
洗面所 2 か所 男女別
便所 2 か所 男女別
事務室 1 室 訓練作業室と兼用
- サービス提供職員の設置状況
管理者 1 人
サービス管理責任者 1 人以上
職業指導員 1 人以上
生活支援員 1 人以上
賃金向上達成指導員 1 人以上
目標工賃達成指導員 1 人以上
(ア)各職種の勤務体系
(職種) ( 勤務体系)
管理者 正規の勤務時間帯(9:00~17:00)
サービス管理責任者 正規の勤務時間帯(9:00~17:00)
職業指導員 正規の勤務時間帯(9:00~17:00)
生活支援員 正規の勤務時間帯(9:00~17:00)
賃金向上達成指導員 正規の勤務時間帯(9:00~17:00)
目標工賃達成指導員 正規の勤務時間帯(9:00~17:00)
(イ)営業日と営業時間
営業日:月曜日~日曜日
営業時間: 9:00~17:00
サービス提供時間: 9:00~17:00
1 施設外就労等については、原則その職場が指定する勤務日・時間をもってサー
ビス提供日及びサービス提供時間とする。なお、職場実習等においては公共
職業安定所等との連携をとるものとする。
2 その他上記の営業日・営業時間のほか、行事・季節慣例・突発的事由等により必
要な場合、随時営業、時間延長または休業、時間短縮できるものとする。た
だし、その際は利用者家族等に適切な方法で事前周知するものとする。 - サービス提供の内容
(1) 訓練等給付費対象サービス内容
(サ-ビスの種類) (サービスの内容)
相談及び援助 利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を
把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。
訓練 一般就労に必要な知識、能力の向上のための必要な訓練を行い
ます。またその他の便宜を適切かつ効果的に行います。
実習及び求職
活動等の支援
公共職業安定所、障害者就労・生活支援センター等の関係機関
と連携を取りながら職場実習の実施や、求職活動の支援の実
施、職場定着の為の支援を行います。
生産活動 就労継続支援における生産活動の機会の提供に当っては、地域
の実情並びに製品及びサービスの需要状況を考慮しつつ、利用
者の心身の状況や意向、適性、障害の特性その他の事情を踏ま
えて行うように努めるものとします。また、生産活動の実施に
当っては、安全、利用者への負担、効果等を配慮し行うものと
します。
事業所外支援 常時サービスを利用している利用者が、心身の状況の変化によ
り、5 日以上連続して利用がなかった場合は居宅を訪問して利用
状況を確認し月 2 回を限度として同意の上で支援を行います。
健康管理 健康管理日常生活上必要なバイタルチェックや投薬その他必要な
管理、記録を行います。また医療機関との連絡調整及び協力医療
機関を通じて健康保持のための適切な支援を行います。
(2) 訓練等給付費対象外サービス内容
(サービスの種類) (サービスの内容) (金額)
就労に向けての支
援に必要な諸経費
就労や実習に向けての支援のうち、負担していただくこ
とが適当であるものに係る費用をいただきます。
実費
日常生活上必要
となる諸経費
利用者の日常生活品の購入代金等や日常生活に要する費
用で、負担していただくことが適当であるものに関わる
費用をいただきます。
□日用品費 □教養娯楽費
実費
社会生活上の
便宜の供与等
日常生活に必要な行政機関等への手続き等について、利
用者または家族が行うことが困難な場合、利用者の同意
をえて代行します。
無料
その他
・サービス提供記録等の複写代
・証明書諸書類の発行代ほか
無料
(3)地域との連携
地域住民との交流 地域の活動との連携及び協力を行う等、地域との交流に
努めます。
ボランティア団体との交流 ボランティア希望者を、積極的に受け入れます。
<サービスの概要>
全てのサービスは、「個別支援計画」に基づいて行われます。本事業所のサービス管理責任
者が作成し、利用者の同意をいただきます。尚「個別支援計画」の写しは利用者に交付い
たします。
- 利用料金
(1) 訓練等給付費対象サービス内容の料金
訓練等給付費によるサービスを提供した際は、サービス利用料金(厚生労働大臣の定
める額)のうち 9 割が訓練等給付費の給付対象となります。事業者が訓練等給付費等の
給付を市町から直接受け取る(代理受領する)場合、利用者負担分として、サービス利
用料金全体の 1 割の額を事業者にお支払いいただきます。(定率負担または利用者負担
額といいます)
なお、定額負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではあり
ません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。
(2) 訓練等給付費対象外サービス内容の料金
上記「6.サービス提供の内容 (2) 訓練等給付費対象外サービス内容」の項目をご参
照ください。
(3) 利用料金のお支払い方法
前記 (1) (2) (3) の料金は 1 ケ月ごとに計算し、ご請求しますので、25 日までに以下
のいずれかの方法でお支払い下さい。
ただし、原則として給与や工賃から自己負担分を差し引きます。差し引きを希望されな
い場合はお申し出ください。
1 当事業所窓口での現金払い
2 下記指定口座への振込み
金融機関名:PayPay 銀行 ビジネス営業部
普通 5492421 カ)アイ支援センター
(4) 事業者は、事業所の指定を受けた札幌市長に対し、利用者負担減免措置実施の届出
を行うものとする。
- 利用者の記録及び情報の管理等
(1)事業者は、法令に基づいて利用者の記録及び情報を適切に管理し、利用者の求めに応
じてその内容を開示します。また記録及び情報については提供の日から 5 年間保管します。
※閲覧、複写ができる窓口業務時間は、9:00~17:00 です。
(2) 利用者の個人情報については、個人情報保護法にそった対応を行います。但し、サ
ービス提供を行う上での他事業所及び医療機関等との連絡調整や市町及び関係機関
に情報提供を要請された場合は利用者の同意(「個人情報使用同意書」による)に基
づき情報提供をいたします。 - 緊急時の対応
利用者の病状急変等の緊急時には、協力医療機関または利用者の指定する医療機関に
連絡する等の処置を講ずるほか、速やかに保護者等への連絡を行います。 - 要望・苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口
(1)要望・苦情等申立先
○当事業所ご相談窓口
・窓口担当者:長谷川 瑠璃子
・ご利用時間:9:00~17:00
・TEL:011-374-4660
○市町村の窓口
・札幌市保健福祉局 障がい福祉課
・所在地:札幌市中央区北 1 条西 2
・TEL:011-211-2936
・FAX:011-218-5181
○運営適正化委員会
・所在地:札幌市中央区北 2 条西 7 北海道社会福祉総合センター5F
・TEL:011-204-6310
・FAX:011-204-6311
(2)虐待防止に関する相談窓口
○虐待防止に関する相談窓口
・窓口担当者:虐待防止委員会 委員長 長谷川 瑠璃子
・ご利用時間:9:00~17:00
・TEL:011-374-4660
11.協力医療機関
○医療機関の名称 医療法人社団小六メディカルクリニック おおこうち産科婦人科
○医院長名 大河内 俊洋
○所在地 〒060-0062 札幌市中央区南 2 条西 8-10
○電話番号 011-233-4103
○診療科 産科・婦人科
12.非常災害時の対策
非常時の対応 別に定める消防計画により対応いたします。
平時の訓練 別に定める消防計画に則り、訓練を年 2 回実施します。
防災設備
・自動火災報知機 有 ・誘導灯 有
・ガス漏れ報知器 有 ・非常通報装置 有
・非常用電源 無 ・スプリンクラー 無
・室内防火栓 無
13.事故発生時の対応方法について
利用者に対する就労継続支援(A 型・B 型)の提供により事故が発生した場合は、都
道府県、市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する就労継続支援(A 型・B 型)の提供により賠償すべき事故が発
生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
また、本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
保険種類 賠償責任保険
保障の概要 お客様、ご家族の生命。身体・財産に損害が発生した場合は不可抗
力による場合を除き、速やかにお客様に対して損害を賠償します。
- 当事業所ご利用の際に留意いただく事項
○設備・器具の利用
事務所内の設備、器具は本来の用法にしたがってご利用ください。これに反したご利用
により破損が生じた場合、賠償していただくことがあります。
○ 喫煙
全室禁煙
○貴重品の管理
貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。自己管理のできない利用者に
つきましては貴重品を施設に持ち込まないようお願いします。
○宗教活動・政治活動、営利活動
利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、政治活動及び営利活
動はご遠慮ださい。
説明日:
指定障害者就労継続支援(A 型・B 型)事業所「hibino-shiawase」にあたり、利用者に対
して、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業所名:就労継続支援事業所 hibino-shiawase
説明者氏名:
個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書
<個人情報保護の趣旨>
株式会社アイ支援センター(以下、当社)が保有する従業者及びそのご家族に関する
個人情報については、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終
了後も同様です。
<個人情報利用範囲>
当社は、お客様から個人情報取扱業務を受託する場合、及び当社自らが個人情報を取
得する場合においては、次の通り利用目的を明確にして、その利用目的の範囲内にて
利用します。利用目的の範囲を越えて個人情報を取り扱う必要が生じた場合、必ず本
人の同意を得てから取扱います。
・人事、給与、勤怠、健康などの労務管理のため
・社会保険や福利厚生等の諸手続のため
・その他、雇用管理に関連した上記に付随する業務のため
・緊急時の医師・医療機関への連絡のため
・ご家族及び後見人様などへの報告のため
・法令上義務付けられている、関係機関からの依頼があった場合
・損害賠償責任などにかかる公的機関への情報提供が必要な場合
・障害福祉サービス利用者にあたっては、サービス提供に掛かる請求業務などの事務
手続き
・障害福祉サービス利用者にあたっては、現況の管理のため
・上記のほか、あらかじめ本人に同意を得て取得した個人情報について、同意を得た
利用目的の遂行のため
<情報提供の任意性>
個人情報を当社に与えることについて任意性があります。ただし、個人情報を与えな
かった場合、当社は前述の目的を遂行できなくなり、社員は社員としての地位を確保
することが不可能になります。
<個人情報取扱いの外部委託>
個人情報の取扱いを外部業者に委託する場合があります。この場合、委託する業者と
契約を締結し、社員の個人情報を適正に管理いたします。
<個人情報の第三者への提供>
以下の事項において、個人情報を第三者へ提供する場合があります。
第三者へ提供する目的 別紙の通り
提供する個人情報の項目 別紙の通り
提供の手段又は方法 別紙の通り
当該情報の提供を受ける者の組織の種類、及び属性 別紙の通り
当該情報の取扱いに関する契約 別紙の通り
<個人情報の確認、訂正、追加又は削除、利用停止等>
当社は、保有する個人情報の開示、利用目的の通知、保有する個人情報の訂正、追加
又は削除、利用停止等(以下「開示等」という。)のご請求を、本人より受付けしま
す。開示等のご請求の具体的な手続きにつきましては、下記相談窓口までお問い合わ
せください。
【個人情報相談窓口】
事業者名:株式会社アイ支援センター
所在地:北海道札幌市清田区清田 8 条 3 丁目 25 番 13 号-103
連絡先:011-887-8116
【個人情報管理責任者】
代表取締役 長谷川 瑠璃子
(別紙)
個人情報第三者への提供
第三者へ提供する目的
1給与振込
2健康保険証・厚生年金資格取得・喪失
3雇用保険資格取得・喪失
4健康診断受診申込
5労災医療請求書
6年末調整給与所得の源泉徴収票を提供する
個人情報の項目
1氏名・預金口座番号・住所
2氏名・生年月日・住所・扶養家族
3氏名・生年月日・入社年月日
4氏名・生年月日・住所・入社年月日
5氏名・生年月日・住所
6氏名・生年月日・住所・扶養家族
提供の手段又は方法
1データ伝送又は手渡し又は郵送
2データ伝送又は手渡し又は郵送
3データ伝送又は手渡し又は郵送
4データ伝送又は手渡し又は郵送
5データ伝送又は手渡し又は郵送
6データ伝送又は手渡し又は郵送
当該情報の提供を受ける者の組織の種類及び属性
1Paypay銀行、北洋銀行
2日本年金機構、SATO社会保険労務士事務所
3職業安定所、SATO社会保険労務士事務所
4公益財団法人北海道労働保険管理協会
5札幌市及び札幌南税務署
6森山泰志税理士事務所
当該情報の取扱いに関する契約
1なし
2なし
3なし
4なし
5なし
6なし
就労継続支援・居宅介護・重度訪問介護利用契約における
個人情報使用同意書
事業者 就労継続支援事業所 hibino-shiawase
法人名称 株式会社アイ支援センター
代表取締役 長谷川 瑠璃子
事業者が業務上知り得た利用者及びその家族に関する情報について、正当なる事由がある
場合は、必要に応じて第三者に情報提供することに同意いたします。
就労継続支援サービス・居宅介護・重度訪問介護サービス利用のため市町村、居宅支援事
業所、その他介護保険関係事業所等への情報提供。
また円滑な就労継続支援サービス 介護 等の保険サービス提供のため、指導員、相談員、相
談支援事業所、サービス担当者会議・居宅サービス事業者、施設サービス事業者等または
主治医、医療機関等に対して、利用者およびその家族の個人情報(情報の範囲は、病名、
日常生活動作、家庭構成など必要最小限とし、その目的達成のためのみに情報を利用しま
す)を収集・提供することに同意します。
日付:
利用者氏名 印
代理人氏名 印
家族氏名 印
(様式2)
在宅就労における同意書
hibino-shiawase 管理者 様
私は、【 就労継続支援B型 】を利用するにあたり、在宅において就労支援を受け
ることを希望し、貴事業所職員より、具体的な支援内容及び支援効果の説明を受け、そ
の支援内容により、 から、在宅にて就労支援を受けることに
同意します。
同意日:
(説明者氏名)
(利用者氏名)
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